Carence en vitamine A chez les végétaliens, mythe ou réalité ?

Carence en vitamine A chez les végétaliens, mythe ou réalité ?

Avez-vous déjà lu des articles prétendant que le végétalisme est dangereux pour la santé en raison d’un risque de carence en vitamine A ? À savoir que vous êtes peut-être un « mauvais convertisseur » ne pouvant vous contenter des fausses vitamines A végétales et ayant besoin de vraies vitamines A animales, tel un carnivore ? Ou bien sentiez-vous que cet argument ne tenait pas la route sans avoir fouillé la bibliographie ni vérifié les calculs ? Cet article vous montre que la vision simpliste selon laquelle ces mutations — certaines affectant la moitié de la population — mettent en danger les végétalien·nes, est empiriquement infondée. Dans les études de cohortes, les apports de provitamine A des végétaliens sont extrêmement variables et certains gagneraient sûrement à augmenter leurs apports. Nous allons voir que de nombreux facteurs influent sur l’absorption et la conversion des provitamines A et rendent la pertinence du facteur de conversion standard (8%) discutable. Des cas marginaux sont discutés en fin d’article. Extrêmement rares et indépendants du végétalisme, ils ne représentent pas une preuve que le végétalisme amène plus de risque de carence en vitamine A.

Avertissement : cet article est un aperçu de l’état du débat et des connaissances sur la vitamine A dans le régime alimentaire végétalien. Nous essayons d’être exhaustif·ves et rigoureux·ses, mais n’étant pas des experts de la vitamine A chez l’humain et vu le format de vulgarisation de l’article, des imprécisions et approximations sont inévitables. Néanmoins, si une ou des erreurs critiques se sont glissées, faites-en part dans les commentaires et nous ferons un erratum. N’oubliez pas de consulter les sources. Bonne lecture !

SOMMAIRE

Les carences mystiques des véganes
La vitamine A
1 – Les mutations
2 – L’apport journalier recommandé et l’activité équivalente en rétinol
3 – Les implications diététiques
4 – Les études de cohortes
5 – Les cas marginaux
Conclusion
Références

Nous remercions l’administrateur du site « Dur à Avaler » qui a publié un article sur le sujet nous ayant en partie motivé·es à faire le présent article[1].

La lecture de l’article étant particulièrement longue, un résumé en gras de quelques lignes est fait en début de chacune des parties numérotées.

Les carences mystiques des véganes

Lorsqu’on adopte un régime végétalien, il arrive que certaines personnes nous mettent en garde contre telle ou telle carence nutritionnelle par bienveillance, par mauvaise foi ou par envie de discuter. La plus emblématique carence est celle en vitamine B12[2], mais il importe aussi de considérer celles en vitamine D et en iode, ces dernières n’étant pas spécifiques aux végétaliens[3,4]. Ces nutriments font l’objet de recommandations institutionnelles à l’égard des végétaliens[5]. On peut y ajouter d’autres nutriments qu’il est plus rare de trouver dans les végétaux comme le calcium, le zinc, les vitamines B3, B5…, bien qu’il soit facilement possible d’atteindre les Apports Journaliers Recommandés (AJR) avec une alimentation variée. Ces nutriments, qui font rarement l’objet de recommandations claires, sont souvent considérés comme nutriments « à surveiller » pour la population végétalienne. D’autres nutriments sont sujets à débat, comme les Oméga-3 DHA (en particulier chez les enfants et les femmes enceintes) qu’on trouve dans les poissons ou les huiles de microalgues.

Ce n’est que lorsqu’on s’intéresse à toutes les critiques adressées à l’alimentation végétale que l’on découvre ce que nous allons appeler les carences mystiques. Cela réfère au fait que les preuves venant étayer la thèse que le végétalisme est, en soi, un risque de développer de telles carences sont marginales quand elles ne sont pas tout bonnement inexistantes.

Dans le présent article, nous allons nous attaquer à une première carence mystique : celle en vitamine A.

La vitamine A

Nous ne détaillons pas ici ce qu’est la vitamine A ni ses fonctions dans l’organisme, mais vous pouvez vous référer à la page Wikipédia[6]. La vitamine A (rétinol) ne se trouve que dans certains produits animaux. Comment font donc les véganes pour ne pas mourir de carence fulgurante en vitamine A ? Le corps humain peut convertir de nombreux caroténoïdes différents en vitamine A au niveau de l’intestin. Le plus emblématique de ces caroténoïdes est le bêta-carotène (BC), qui donne la couleur orange aux carottes. C’est ainsi que les végétalien·nes obtiennent leur vitamine A : par conversion des caroténoïdes. Les taux de conversion du bêta-carotène en vitamine A sont variables et dépendent de la composition corporelle, de l’âge, du statut de fumeur, de la prise de médicaments, de la consommation d’alcool, du degré de transformation du produit qui modifie la matrice (molécules accompagnant le BC) contenant le bêta-carotène et des polymorphismes génétiques[7,8]. La plupart du temps, lorsque les détracteurs du végétalisme s’attaquent à la vitamine A, seuls les polymorphismes/mutations génétiques sont discutés. Nous faisons donc de même tout en rappelant que tout n’est pas déterminé biologiquement.

1 – Les mutations

Des mutations touchant une grande part de la population (45%) sont susceptibles de modifier le métabolisme du bêta-carotène. Il n’existe aucune preuve que ces modifications du métabolisme amènent, en soi, une carence en vitamine A. Différents mécanismes peuvent permettre une conversion efficace du bêta-carotène malgré la présence de ces mutations par rétroaction négative.

Pour celles et ceux qui ont écumé les arguments anti-véganes ou qui sont eux-mêmes militants anti-véganes, le nom de BCMO1 ne devrait pas vous être inconnu. Il s’agit de l’enzyme bêta-carotène 15,15′-monooxygénase, aussi connue sous le nom de bêta-carotène 15,15′-dioxygénase, qui casse le bêta-carotène en deux molécules de rétinal (l’une des trois formes de la vitamine A) en présence d’oxygène. De nombreuses études ont montré que l’activité de cette enzyme qui convertit le bêta-carotène en vitamine A était hautement variable d’un individu à l’autre, selon le phénotype de la personne.

Des travaux préliminaires pour déterminer ces variations individuelles ont été menés[9,10] par A. J. Clifford et ses collaborateurs en 2002 et 2000. Ils portaient sur 11 hommes et 11 femmes respectivement. Dans ces études, on donne environ 20% des apports en rétinol sous forme de rétinol et 20% des apports en rétinol sous forme de bêta-carotène en compléments, les deux étant radioactifs pour pouvoir tracer le métabolisme. Ces études dites « à double traceurs radioactifs » montrent que 5 personnes sur 11 ne fabriquent pas suffisamment de rétinol à partir de bêta-carotène pour être mesuré lorsqu’elles ont par ailleurs un régime standard en rétinol mais légèrement appauvri en bêta-carotène.

Une étude de 2008[11] publiée par W. Leung et ses collaborateurs montre qu’il existe deux mutations courantes (35 à 47% des Européens en ont au moins une) du gène codant pour BMCO1 qui amènent à une diminution de l’activité enzymatique de 57% in vitro. Ces deux mutations ont été mises en évidence grâce au génotypage de l’enzyme BMCO1 chez 75 femmes et 56 hommes volontaires. Cette diminution de l’activité enzymatique in vitro a été corrélée à une réduction in vivo de la conversion du bêta-carotène en palmitate de rétinol (une deuxième forme de la vitamine A), mise en évidence par la mesure des taux de rétinol sanguin suite à une prise de bêta-carotène. Cette diminution varie de 32% et 69% selon les mutations pour des doses pharmacologiques testées de 120 mg de bêta-carotène (ce qui est contenu dans 1,5 kg de carottes). Les auteurs nous rappellent que la conversion du bêta-carotène en palmitate de rétinol diminue avec la dose de bêta-carotène ingérée. En effet, une étude antérieure de l’USDA menée par G. Tang et ses collaborateurs montrait que, selon qu’on donne une dose diététique (6 mg) ou pharmacologique (126 mg), la conversion des bêta-carotènes en rétinol varie de 3,8:1 à 55:1 en poids chez la même personne. L’équipe de W. Leung publie en 2011[12] des résultats similaires concernant plusieurs phénotypes : 30 à 71% des gens présentent un phénotype qui fait diminuer la conversion du bêta-carotène en rétinoïdes (d’autres formes de vitamine A) de 48 à 59% quand on leur donne la même dose pharmacologique de 120 mg de bêta-carotène.

Ces études mettent en évidence de grandes disparités entre les sexes, l’ethnie et l’âge. Dans aucune de ces études il n’est fait mention que ces polymorphismes pourraient entraîner un risque de carence en vitamine A. Aucune complémentation ou augmentation de la part de rétinol préformé dans le régime alimentaire ne sont proposées, y compris pour les convertisseurs les plus lents. Ces études observent une baisse d’activité d’une enzyme in vitro, qui n’est même pas forcément le facteur limitant, saturée par des doses pharmacologiques de bêta-carotène. Quand ce n’est pas l’activité in vitro qui est mesurée, c’est simplement l’absence de réponse sanguine au bêta-carotène à faible dose ou bien une différence de réponse sanguine à forte dose qui est mesurée. Toutes les conditions de prise de nourriture durant les études ont été contrôlées. Parmi ces études, aucune n’a imposé de restriction d’apport diététique en rétinol* telle qu’on pourrait comparer cette situation avec celle d’une personne végétalienne. On sait que l’absorption intestinale se régule en fonction des besoins de l’organisme et de la solubilisation des bêta-carotènes dans les graisses. La vitamine A étant liposoluble, l’organisme en excrète peu une fois dans le sang. Ajoutons que dans ces études les taux sanguins de bêta-carotène et de rétinol des « faibles répondeurs » et des autres sont statistiquement les mêmes, ce qui nous donne beaucoup de raisons de relativiser la transposition de ces résultats aux personnes végétaliennes.

Parlons maintenant d’un facteur augmentant l’activité et la transcription de BCMO1 et l’absorption des bêta-carotènes : la baisse de concentration en vitamine A. Autrement dit, plus une personne va manquer de vitamine A, plus son corps va fabriquer des enzymes BCMO1 pour en convertir. Vous vous souvenez de cette réduction d’activité in vitro de 57% ? Il suffit que la cellule produise deux fois plus d’enzymes par un mécanisme d’auto-régulation et elle aura la même conversion qu’une personne n’ayant pas ces polymorphismes génétiques. Ces mécanismes de régulation de la transcription et de l’expression des enzymes BCMO1 par la vitamine A et ses dérivés ont été décrits dans la revue de 2010 de G. Lietz et collaborateurs[13]. Ils y expliquent qu’en condition normale l’acide rétinoïque (la troisième forme de la vitamine A) se fixe à son récepteur nucléaire et empêche la transcription du gène BCMO1. Si les concentrations en acide rétinoïque viennent à diminuer, l’acide rétinoïque ne peut plus jouer son rôle de répresseur et la transcription de BCMO1 est alors activée. Suite à une augmentation de l’expression et donc de l’activité de BCMO1, les concentrations d’acide rétinoïque remontent, ce qui permet à nouveau une inhibition transcriptionnelle de BCMO1 et ainsi de suite.

Une personne consommant régulièrement des quantités non négligeables de vitamine A aura donc une efficacité de conversion de bêta-carotène apparente presque nulle, ce qui est d’ailleurs discuté dans les études de A. J. Clifford et ses collaborateurs[9,10]. Les études de l’équipe de W. Leung[11,12], qui ne présentent jamais ces polymorphismes comme augmentant les risques de carences en vitamine A, portent sur des doses pharmacologiques : l’équivalent de dizaines, voire de centaines de fois les AJR (Apports Journaliers Recommandés) en RAE (Activité Équivalente en Rétinol) sur un sujet qui consomme par ailleurs une portion non négligeable de rétinol. Ainsi, aucune de ces études n’est représentative d’une personne végétalienne, dont l’apport prolongé en rétinol diététique est strictement nul et dont l’activité de conversion de bêta-carotène est donc maximale, cette personne prenant régulièrement des doses non-pharmacologiques.

Nous allons maintenant voir les définitions de l’activité équivalente en rétinol ainsi que la réelle activité équivalente en rétinol de diverses plantes avant de parler des implications diététiques potentielles de ces polymorphismes génétiques.

*Pour être complet, les études[10,11] demandent un jeûne de 12h avant prise d’une méga-dose de bêta-carotène avec un repas contenant moins de 1 µg de RAE. Les études[8,9] donnent 375 µg de rétinol (50% des AJR) plusieurs fois par semaine en plus d’un régime apportant l’AJR en rétinol bien que pauvre en bêta-carotène. Les doses radioactives de bêta-carotène sont de 37 µg de RAE si l’on considère des suppléments.

2 – L’apport journalier recommandé et l’activité équivalente en rétinol

Les apports journaliers utilisent implicitement un taux d’absorption et de conversion standard du bêta-carotène en vitamine A qui peut être grandement modifié par la préparation d’une même nourriture. L’absorption et la conversion réelle sont hautement variables selon les individus, les aliments et leur préparation.

(Nous ne parlons pas ici des autres formes de caroténoïdes, à l’exception de l’alpha-carotène, car ils sont généralement moins absorbés et abondants que le bêta-carotène. La carotte étant l’aliment le plus concentré en caroténoïdes de par son contenu en BC, c’est le focus de cet article.)

L’activité équivalente en rétinol (RAE) permet de traduire la conversion du bêta-carotène en rétinol. Les AJR pour la vitamine A sont de 800 µg d’équivalent rétinol (700 pour les femmes, 900 pour les hommes). Les RAE sont définies ainsi[14] :

  • 1 µg RAE = 1 µg rétinol
  • 1 µg RAE = 2 µg bêta-carotène en supplément
  • 1 µg RAE = 12 µg bêta-carotène en nourriture
  • 1 µg RAE = 24 µg alpha-carotène en nourriture

Lorsqu’on s’intéresse à la conversion de bêta-carotène en vitamine A au sein de l’alimentation, de nombreuses variabilités sont à prendre en compte : les aliments, les méthodes de cuisson et de préparation. Ces variations découlent du fait que, pour assimiler le BC, il faut l’extraire de sa matrice. Les légumes-feuilles ont une matrice complexe et le bêta-carotène sera moins bien absorbé que celui des carottes et des patates douces et encore bien moins que celui des compléments sous forme d’huile. Ainsi dans la définition des RAE du BC, une absorption intestinale moyenne de 6:1 est prise en compte ainsi qu’une activité du bêta-carotène en rétinol de 2:1 en termes de poids ce qui amène à un ratio de conversion total du bêta-carotène de 12:1. Autrement dit, il faut ingérer en moyenne 6 molécules de bêta-carotène pour n’en absorber qu’une, et l’activité de 2 µg de bêta-carotène absorbé est égale à celle d’1 µg de rétinol absorbé. Au final, il faut donc en moyenne ingérer 12 µg de bêta-carotène pour créer 1 µg de rétinol. Avant 2001, l’unité d’équivalent rétinol (RE) était utilisé et surestimait d’un facteur d’environ 2 l’efficacité du bêta-carotène.

Une revue publiée en 2012 par M. J. Haskell[15] fait l’état de l’art des taux de conversions observés pour divers aliments et compléments. On y explique le problème de l’estimation de l’absorption du bêta-carotène issue de sources végétales entières : contrairement aux compléments, on ne peut pas marquer le bêta-carotène avec des traceurs radioactifs. Ainsi beaucoup de ces études infèrent le taux de conversion à partir du bêta-carotène présent dans les excréments ou comparent la réponse sanguine à celle d’un complément connu. D’une étude à l’autre ou d’une personne à l’autre, de fortes variations (jusqu’à un facteur 2 ou 3) peuvent être observées. Le végétal dont le bêta-carotène est le mieux converti (3,8:1 en masse) semble être le riz doré. Ce riz a été génétiquement modifié pour contenir 60% des AJR en RAE dans 100 g dans le but de combattre la carence en vitamine A dans les pays du tiers monde où le riz est la source primaire de calories[16]. La spiruline et l’huile de palme brute sont également très bien converties avec un taux moyen de 4,5:1 et 5,7:1 respectivement[15]. On trouve ensuite les légumes et les fruits avec les épinards cuits en purée (10:1), les oranges (12:1), les patates douces (13:1), les carottes (15:1), etc.

Le rôle du gras dans l’absorption du bêta-carotène est très important ! La revue de Haskell affiche un taux de conversion moyen de 15:1 pour la carotte, parfois moins selon les études. Néanmoins, une étude publiée par Kopec et ses collaborateurs[17] montre des résultats surprenants concernant l’ajout de gras. Dans cette étude sur 12 participants, ils comparent la conversion de bêta-carotène d’un plat de carottes crues à un autre supplémenté en matière grasse sous forme d’avocat. L’absorption et la conversion du bêta-carotène contenu dans le plat de carottes crues seules (300 g) varient grandement, d’un taux indétectable à 3,1:1 selon les participants (7,4:1 en moyenne). Lorsqu’on ajoute 23 g de gras sous forme d’environ 180 g d’avocat, la conversion varie cette fois de 12:1 (le standard international) à 2,9:1 (6:1 en moyenne). Ces taux moyens d’absorption du bêta-carotène sont parmi les plus hauts de la littérature. On remarque en outre que les pires convertisseurs de bêta-carotène du groupe, possiblement ceux ayant une activité enzymatique BCMO1 réduite, peuvent convertir le bêta-carotène selon le standard international de 12:1 lorsqu’on incorpore suffisamment de graisse dans le plat. L’augmentation de conversion quand on ajoute du gras est d’autant plus grande que le taux de conversion est faible sans l’ajout de gras.

Maintenant que nous avons vu ce que disent les études, ce que valent les différentes absorptions entre aliments et quels sont les standards de mesure d’activité vitaminique, voyons quelles en sont les implications diététiques.

3 – Les implications diététiques

Obtenir suffisamment de bêta-carotène dans l’alimentation est extrêmement simple une fois que l’on a identifié les sources riches, celles qui contiennent environ 100% des apports journaliers en RAE pour 100 g. En mangeant des carottes, des patates douces, de la butternut ou des épinards (≈1 kg d’une combinaison de tout ça par semaine), il est impossible d’avoir des apports insuffisants en bêta-carotène.

Le tableau suivant donne le contenu en bêta-carotène et alpha-carotène des 7 sources les plus riches, ainsi que leur RAE, pour 100 g de nourriture. La proportion des apports caloriques journaliers est insérée pour rendre compte des quantités typiques que l’on peut ingérer. Durant tout ce chapitre et le reste de l’article, un taux de conversion standard de bêta-carotène en rétinol de 12:1 est utilisé. Néanmoins, nous savons que de nombreux facteurs augmentent l’absorption du bêta-carotène jusqu’à un ratio théorique de 2:1 lorsque le bêta-carotène est en émulsion dans de l’huile. Certains facteurs comme certaines fibres (pectines hydrosolubles et gomme de guar), la présence de vitamine A préformée ou la dose de bêta-carotène peuvent faire diminuer l’absorption et la conversion des bêta-carotènes.

Aliment, 100 gbêta-Carotène (µg)alpha-Carotène (µg)RAE * (en % des AJR)% des calories totales **
Patate douce cuite11 50943120%4%
Jus de carottes9 3034 342120%2%
Carottes cuites8 3323 776106%2%
Carottes crues8 2853 477104%2%
Citrouille en conserve6 9404 79597%2%
Courge butternut4 5701 13053%2%
Épinards cuits6 288ND66%1%
Melon cru2 0201621%2%
Brocoli cuit597196%1%

*L’activité équivalente en rétinol (RAE) de l’alpha carotène est définie comme ½ fois celle du bêta-carotène. La conversion se base sur le rapport 12:1 du bêta-carotène en rétinol en ce qui concerne la nourriture.
**Le % des calories est exprimé sur une base de 2000 kcal quotidienne. Le % des AJR en RAE est exprimé pour 800 µg quotidien. ND = pas de données. Données issues du NCCDB [18].

Ce qui est frappant à la lecture de ce tableau, c’est que les meilleures sources végétales offrent facilement 100% des AJR en RAE pour 100 g de nourriture représentant au maximum 4% des calories quotidiennes. Autrement dit, en mangeant régulièrement ces sources riches, il est pratiquement impossible de manquer de provitamine A.

Pour prendre un exemple extrême, quelqu’un qui mangerait 1000 kilocalories (kcal) de carottes crues et 1000 kcal de patates douces aurait 42 fois les apports journaliers recommandés en RAE. Un tel régime serait déficient en vitamines B12, D, oméga-3&6 et sélénium mais ne provoquerait pas d’hypervitaminose A (étant constitué de presque 4 kilos de nourriture dont 110 g de fibres, il faut aussi avoir l’estomac solide pour assumer un tel régime). L’hypervitaminose A peut causer des problèmes de santé graves. Dans le cas du bêta-carotène, au contraire, le corps régule son activité rétinol en fonction de ses besoins[19,20].

Imaginons que les 45% de la population ayant des enzymes présentant in vitro une réduction d’activité de 57% aient la même activité in vivo, que cette enzyme soit le facteur limitant de conversion et que rien ne vienne modifier l’activité de BCMO1. Que leur faudrait-il pour atteindre leur AJR ? 175 g de patates douces ou 200 g de carottes crues suffiraient à atteindre 100% des AJR en RAE au niveau intestinal dans le pire des cas, tout en ne représentant que quelque 10% des AJR en calorie. Avez-vous lu que certaines personnes présenteraient certains polymorphismes génétiques influant de manière quasi vitale la conversion du bêta-carotène en vitamine A, vous y compris ? Et qu’à défaut de vous payer un séquençage intégral du génome on vous conseillait de vous abstenir du végétalisme pour cette raison particulière ? Si c’est le cas, vous avez été trompé. Il est très facile d’obtenir ses AJR en RAE, même dans l’hypothèse où les humains seraient des boîtes de pétri ne convertissant que 43% du bêta-carotène. Cependant, et à regret, aucune étude n’existe sur l’apport minimal en bêta-carotène chez des végétaliens présentant de tels polymorphismes génétiques. Les études sur des réponses à doses pharmacologiques de bêta-carotène sur des omnivores qui consomment par ailleurs suffisamment de rétinol ne permettent pas de conclure grand-chose. Par contre, des études de cohortes comparant les apports des végétaliens à ceux des omnivores existent et seront discutées au chapitre 4.

Il n’y a pas que les carottes dans la vie et heureusement ! Les caroténoïdes sont omniprésents dans les végétaux. Une journée 100% végétale, riche en fruits et légumes colorés, dépourvue de carottes et patates douces, garantit l’apport d’une part conséquente des AJR en RAE. Néanmoins, on ne sait pas si ces petites sources éparses de bêta-carotène suffisent au fonctionnement optimal de l’organisme ni même s’il est aisé d’atteindre ses AJR sans consommer au moins une source riche. De plus, en dehors des essais cliniques, il est impossible de savoir qui est un convertisseur « rapide » ou un convertisseur « lent ». C’est pourquoi le médecin Jack Norris, généraliste et nutritionniste spécialisé en alimentation végétale, recommande de manger au moins une de ces sources riches par jour (carottes, patates douces, butternut…). Pour atteindre ses AJR, il faut manger environ 1 kg de carottes ou de patates douces ou de butternut, voire une combinaison des trois sur une période de 10 jours. Si l’on est préoccupé par cette vitamine pour des raisons médicales, il nous indique que de modestes doses de rétinol végane préformées sous forme de suppléments sont également envisageables[21]. Pour les oméga 3-DHA, certains médecins spécialisés en alimentation végétale considèrent qu’il faut supplémenter la population végétalienne par précaution, tandis que d’autres pensent qu’il n’y a pas assez de bonnes raisons en dehors des populations à risque. Pour la vitamine A cependant, aucun médecin spécialiste du végétalisme ne recommande la supplémentation par précaution. Une simple augmentation des caroténoïdes est conseillée, mais est-ce suffisant ? Observe-t-on dans les études de cohortes une différence en vitamine A dans le taux sanguin des végétaliens ? Et ceux-ci respectent-ils les recommandations en activité rétinol ?

4 – Les études de cohortes

Sur sept cohortes présentées, cinq montrent un apport moyen en bêta-carotène largement suffisant (> 900 µg RAE) et deux montrent un apport moyen limite (600 µg dans [22] et 550 µg RAE dans [28]). De très grandes variations individuelles sont observées dans toutes les études.
Deux études comparent l’apport diététique et le taux de rétinol mesuré dans le sang. Dans la première, l’apport moyen en bêta-carotène des végétaliens est suffisant (> 1 200 µg de RAE) et les taux sanguins sont satisfaisants. Dans la deuxième étude, malgré un apport moyen en bêta-carotène limite (700 µg RAE), les taux sanguins sont toujours normaux et loin d’être préoccupants.

Des notes spécifiques aux études mentionnées sont reportées en fin de chapitre pour plus de lisibilité.

Tout d’abord, parlons des études de cohortes qui s’intéressent à l’apport nutritif en RAE chez les végétaliens et voyons s’il diffère de celui des omnivores. Beaucoup d’études de cohortes séparant omnivores, végétariens et végétaliens se basent sur des questionnaires. Elles ont l’avantage d’avoir un très large échantillon de population qui va donc être statistiquement pertinent. En contrepartie, ces études ne se basent que sur des questionnaires que les participants remplissent eux-mêmes. Or nous savons que l’on est peu fiable pour évaluer soi-même les quantités de nourriture ingérées, et de nombreux biais peuvent intervenir. Par contre, peser les aliments, proposer des images en place du poids ou briefer les participants permet d’obtenir des mesures plus fiables. Par ailleurs, il est très fréquent que, avec l’agrégat de données issues de tous les végétaliens, les produits laitiers et les œufs contribuent au régime (généralement pour moins de 5% du total des calories ingérées).

Regardons tout d’abord l’étude prospective européenne sur le cancer et la nutrition, connue sous le nom d’EPIC ou EPIC-Oxford study[22]. Dans cette étude, on pourrait, à première vue, penser qu’il n’y a pas de différence majeure entre les 17 000 omnivores recrutés (1 420 ± 678 µg RE) et les trois autres groupes (4 300 omnivores consommant seulement du poisson comme viande : 1 043 ± 438 µg RE, 6 400 végétariens : 1 048 ± 416 µg RE et 760 végétaliens : 1 030 ± 515 µg RE) dans le sens où tous respectent les AJR. Le problème est que l’unité utilisée ici (équivalent rétinol RE) compte une conversion de bêta-carotène en rétinol de 6:1. Or le nouveau standard de conversion depuis 2001, le RAE, est de 12:1. La réelle conversion est hautement variable, parfois inférieure à 12:1 pour certains aliments chez certaines personnes, parfois supérieure à 3:1 pour certains aliments chez d’autres personnes, comme on l’a vu avec l’étude sur l’ajout d’avocat dans un plat de carottes. Quoi qu’il en soit, on peut calculer l’apport en termes de µg d’activité équivalente en rétinol (µg RAE) puisque les auteurs ont répertorié la quantité de bêta-carotène et de rétinol préformé dans le régime de chacun et, là, c’est la déception. Les omnivores consomment en moyenne 380% de rétinol préformé en plus que les végétaliens, mais ceux-ci ne consomment que 36% de bêta-carotène en plus que les omnivores ! Lorsqu’on fait les calculs en RAE, on voit que les omnivores (≈1 040 ± 480 µg RAE) ont un apport moyen significativement plus grand que celui des végétaliens (≈600 ± 260 µg RAE). Bien que certains végétaliens aient plus de RAE que certains omnivores, la tendance inverse est dominante. Ainsi, de manière prévisible, si on regarde quelle part d’hommes et de femmes ont un apport diététique insuffisant en vitamine A (apports < 500 µg RAE pour les hommes, < 400 µg pour les femmes) chez les omnivores : 11,7% des hommes et 5,4% des femmes de cet échantillon ont un apport insuffisant, tandis que chez les végétaliens 32,2% des hommes et 19,9% des femmes ont un apport insuffisant. Cette étude démontre donc que les végétaliens suivent mal les recommandations nutritionnelles en ce qui concerne la vitamine A, selon le standard d’activité équivalente en rétinol de 12:1. L’ajout de gras et les méthodes de préparation peuvent combler une partie significative du vide qui sépare les végétaliens des omnivores en améliorant la conversion du BC, mais il semblerait qu’augmenter l’apport en bêta-carotène pour certains végétaliens soit également souhaitable.

Nous voulons parler de l’étude Nutrinet-Santé, une cohorte française, mais les végétaliens autoproclamés de cette étude mangent de la viande et des abats en plus des produits laitiers et des œufs (autant dire que le mot « végétalien ou végane » n’a pas sa place). Les apports en rétinol n’étant pas séparés des apports en BC, ces résultats sont inutilisables pour affirmer quoi que ce soit concernant les végétaliens. On regrettera que les auteurs n’aient pas éliminé a minima les mangeurs de viande du groupe « végétaliens » comme cela se fait souvent dans d’autres études pour avoir des résultats cohérents.

Une étude de 1995 basée sur 45 femmes (22 omnivores, 15 végétariennes et 8 végétaliennes) et réalisée au Canada[23] nous montre que les végétaliennes consomment 1 344 ± 841 µg de RAE, ce qui indique une grande variabilité d’habitude alimentaire individuelle, mais une adéquation générale avec les recommandations (note 1).

Penchons-nous sur une étude finlandaise de 2016 publiée par A.L. Elorinne et collaborateurs[24] qui compare, en tenant compte de l’âge et du sexe, un groupe de 22 végétaliens à un groupe de 15 omnivores. Dans cet article, les végétaliens mangent moins de carottes que les omnivores, ce qui leur donne un apport en bêta-carotène et donc en RAE inférieur à celui des omnivores : 5 807 µg de bêta-carotène en moyenne chez les végétaliens (1 213 µg à 21 076 µg) contre 7 609 µg de bêta-carotène en moyenne chez les omnivores (1 145 µg à 32 802 µg). L’évaluation des apports notamment en RAE prend en compte les méthodes de préparation et de cuisson d’après les auteurs. Ils estiment ainsi les apports des végétaliens auto-proclamés à 1 100 ± 756 µg (variant de 267 à 3 675) contre 1 744 ± 1 402 µg (variant de 571 à 5 953) pour les omnivores. Le plus gros consommateur de produits animaux parmi les végétaliens auto-proclamés aurait théoriquement un maximum d’environ 300 µg de rétinol préformé, seulement 50 µg en moyenne, ce qui situerait l’apport réel des végétaliens entre 800 et 1 050 µg de RAE, ce qui est suffisant en moyenne.

Une étude de 1999[25] portant sur 25 végétaliens (10 hommes, 15 femmes) et 20 omnivores fait état de bons apports moyens en RAE, avec toujours énormément de variabilité individuelle : 1 020 ± 1 960 µg RAE en moyenne pour les végétaliens et 1 105 ± 830 µg RE en moyenne pour les végétaliennes. Cette étude ne permet pas d’évaluer les réels apports en RAE des omnivores (note 1).

Une étude sur des végétaliens au Royaume-Uni[26] compare un groupe de végétaliens qui utilise des suppléments et un groupe qui n’en utilise pas (ce qui est mal connaître le végétalisme, la supplémentation a minima en vitamine B12 étant essentielle). Cette étude montre des apports en RAE variant de 145 µg à 2 121 µg (552 µg en moyenne) chez les 9 végétaliens qui se supplémentent et de 92 µg à 940 µg (540 µg en moyenne) chez les 17 végétaliens qui ne se supplémentent pas. Ces apports sont très variables, parfois étant nettement au-dessous des recommandations minimales, parfois étant au-dessus. En moyenne l’apport des végétaliens dans cette étude est au-dessus du seuil minimal (400 µg de RAE pour les femmes, 500 µg pour les hommes) mais au-dessous des recommandations (700 µg pour les femmes, 900 µg pour les hommes) (note 2).

Une étude faite aux Etats-Unis sur 100 végétaliens met en évidence que 72% d’entre eux ont un apport en RAE adéquat, avec en moyenne 175% des apports de référence diététiques[27].

Pour éliminer la faible contribution des produits animaux que mangent les végétaliens auto-proclamés des études de cohortes, on peut jeter un oeil sur une étude allemande de 2003, publiée par A. Waldmann et ses collaborateurs[28]. Les auteurs séparent les « végétaliennes strictes » (98 participantes) ne consommant strictement aucun produit animal des « végétaliennes modérées » (27 participantes) consommant moins de 5% des calories sous forme de produits laitiers et d’œufs. Dans cette étude, les végétaliennes strictes obtiennent donc toutes leur RAE uniquement à partir du bêta-carotène. L’apport en RAE des végétaliennes strictes est de 2 000 ± 1 200 µg, tandis que l’apport des végétaliennes modérées est de 1 940 ± 790 µg de RAE, ce qui montre de fortes variabilités diététiques individuelles, mais un bien meilleur apport moyen que celui observé dans d’autres études.

Toutes ces études nous renseignent sur les apports nutritionnels en vitamine A des végétaliens, pourvu que le facteur de conversion standard de 12:1 soit appliqué à chaque aliment. Or, nous avons vu que ce facteur pouvait grandement varier selon les aliments, leur préparation, les polymorphismes génétiques, etc. Étant donné que deux études sur sept montrent un apport limité en RAE en moyenne, c’est-à-dire au-dessus du seuil d’insuffisance (400-500 µg) mais au-dessous des recommandations (700-900 µg), la question de savoir si le taux sanguin en rétinol (un indicateur du statut en vitamine A) est statistiquement plus bas chez les végétaliens se pose. Ce qu’il nous faudrait donc pour estimer si cet apport en bêta-carotène entraîne une carence en vitamine A, c’est une étude qui montre à la fois l’apport diététique en RAE sous forme de bêta-carotène et une prise de sang en condition standard pour évaluer le statut en vitamine A. Nous avons trouvé seulement deux études qui répondent à ces critères, puisque la vitamine A n’est pas considérée comme un nutriment préoccupant pour les végétaliens par les experts (à la différence de la vitamine B12, D, iode, calcium, zinc, etc.) et n’a donc fait l’objet que de peu de recherches de ce genre. De plus la limitation de ces résultats est que le taux sanguin de rétinol n’est pas toujours un bon indicateur de prévalence de carence en vitamine A. Selon l’OMS[29], un taux inférieur à 0,1 mg/L est signe de carence avancée, un taux compris entre 0,1 et 0,2 mg/L est considéré comme faible et mettant à risque de carence et au-delà le taux est normal jusqu’à arriver à de hauts taux qui sont souvent signe de pathologies (> 3 mg/L). En particulier, au-delà de 0,3 mg/L, on considère que les stocks rénaux sont suffisants pour assurer le bon fonctionnement de l’organisme.

Commençons par une étude australienne[30] qui compare l’apport nutritif de 83 omnivores séparés en un groupe « grand consommateur de viande » et un groupe « consommateur de viande modéré », 46 végétariens et 18 végétaliens (tous de sexe masculin) ayant entre 24 et 45 ans. Voici les résultats :

 Haute conso. viandeConso. Viande modéréeVégétarienVégétalien
Rétinol (µg)1 640 ± 2 210  761 ± 776438 ± 216218 ± 144
Bêta-carotène (µg)7 268 ± 3 3604 599 ± 2 405  6 559 ± 4 40012 590 ± 15 829
Activité équivalente en rétinol
théorique (µg RAE)
Hors rétinol
2 245 ± 2 490


1 144 ± 976


985 ± 583


1 267 ± 1 463


1 049 ± 1 319
Sérum rétinol (mg/L)
Référence 0,2-0,6mg/L
0,9 ± 0,160,89 ± 0,200,81 ± 0,170,77 ± 0,14

Issus de Li, D. et al. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, 9(1) 18-23 (2000) 1 µg de RAE = 1 µg de rétinol = 12 µg de bêta-carotène. Valeurs calculées Résultats sous la forme X ± X̄ représentent : X la moyenne, X̄ la déviation standard.

Comme dans les précédentes études, on observe de larges variations individuelles de consommation de bêta-carotène chez les végétaliens. Certains n’en consomment presque pas et sont donc à risque de carence et d’autres en consomment plus de 24 mg par jour, soit 2 fois les AJR en RAE. Le rétinol préformé contribue à hauteur de 17% des apports totaux en moyenne chez les végétaliens, ce qui n’est pas négligeable. Néanmoins, même en soustrayant ces vitamines A d’origine animale, les végétaliens restent au-dessus des recommandations (900 µg RAE/jour pour les hommes) avec 1 050 µg de RAE en moyenne. Bien qu’il y ait une légère diminution significative du taux sanguin lorsqu’on passe d’omnivore à végétarien, puis à végétalien, les variations au sein d’un groupe sont telles que les distributions de taux sanguin de chacun des groupes se recouvrent largement. Il est important de noter que le taux sanguin moyen des végétaliens (et de tous les autres groupes) est largement au-dessus de ce qui est considéré comme adéquat (0,2 mg/L). Les taux sanguins en rétinol de tous les participants de l’étude étaient supérieurs à l’intervalle de référence de 0,2 à 0,6 mg/L de l’étude. Dans tous ces groupes, il faut aller à plus de 3 déviations standard de la moyenne pour observer un taux symptomatique d’une carence. Il semble donc qu’aucune de ces populations, y compris les végétaliens, ne soit à risque de carence en vitamine A. Impossible de prédire si les végétaliens sont plus à risque que les autres avec ce seul résultat : les différences de taux sanguins, bien que statistiquement significatives, sont largement au-dessus de l’intervalle de référence de l’étude. Elles ne permettent donc pas de prédire une prévalence de carence au sein d’un groupe (ou bien cette prédiction serait de zéro)[29].

La deuxième étude comparant les apports en RAE et les taux sanguins de rétinol vient d’une équipe suisse[31]. L’étude porte sur 100 omnivores, 53 végétariens et 53 végétaliens d’âge similaire.

 Omnivore (n=100)Végétarien (n=53)Végétalien (n=53)
Apport journalier en RAE (µg)775 (182-2 986)967 (453-1 998)739 (167-6 280)
Sérum rétinol (nmol/L)
Intervalle de référence: 920-2 760 nmol/L
1 869 ± 4361 599 ± 3891 562 ± 408
% de participants en dessous du taux minimal en rétinol
Nombre de participants correspondant
1,0

1
0

0
3,8

2

Issus de R. Schüpbach et al., European Journal of Nutrition 56, 283-293 (2015).
Résultat surligné = statistiquement différent des autres résultats de la ligne 1 µg de RAE = 1 µg de rétinol = 12 µg de bêta-carotène.
Les résultats sous la forme X ± X̄ représentent : X la moyenne, X̄ la déviation standard.
Les résultats sous la forme X (Xmin-Xmax) représentent : la moyenne X et les valeurs extrémales de l’échantillon Xmin et Xmax.

On voit à la lecture de ce tableau que le taux sanguin en rétinol des omnivores est différent de celui des végétariens et végétaliens, mais tous sont largement dans l’intervalle de référence de 920-2760 nmol/L en moyenne. Il y a plus de végétaliens au-dessous de 920 nmol/L que d’omnivores et de végétariens, mais ce résultat n’est pas statistiquement significatif. Cela veut dire qu’on ne peut pas savoir, avec les méthodes statistiques utilisées par les auteurs, si cette différence dans le nombre de personnes présentant un taux sanguin inférieur à la référence est due au hasard ou non. Les apports moyens des végétaliens et des omnivores en RAE sont inférieurs aux recommandations journalières françaises (800 µg de RAE), mais supérieurs aux apports moyens requis (400 µg pour les femmes, 500 µg pour les hommes). L’apport en RAE au sein du groupe végétalien est plus variable que dans les deux autres groupes, la personne ayant les plus faibles apports atteint à peine 20% des AJR (23% chez les omnivores, 68% chez les végétariens) tandis que la personne en consommant le plus atteint 785% des AJR (376% chez les omnivores, 250% chez les végétariens). Cette étude nous conforte dans l’idée que lorsque l’apport en RAE est adéquat, le statut sanguin en rétinol, un indicateur de carence, est largement supérieur aux taux pouvant poser des problèmes de santé[26].

Nous allons maintenant aborder succinctement la dernière partie dans laquelle nous allons discuter de cas exceptionnels, souvent issus d’études observationnelles anciennes et peu fiables, qui présentent des patients pathologiques sur le plan de leur statut en vitamine A et bêta-carotène. Ces cas pathologiques, très rares, sont à ne pas confondre avec les cas discutés jusqu’ici où il n’est pas clair que la diminution d’activité d’une enzyme soit dommageable pour l’individu in fine.

Note 1 : L’article de 1995 et de 1999, antérieur au changement de l’équivalent rétinol (1 µg de RE = 6 µg de BC) pour le nouveau standard de l’activité équivalente en rétinol (1 µg de RAE = 12 µg de BC) de 2001, surestime d’un facteur 2 l’apport des végétaliens en rétinol. Cependant, il n’y a pas de décomposition des RE en rétinol et provitamine A. On ne peut donc pas évaluer le réel apport des omnivores avec cette méthode, raison pour laquelle il n’est pas comparé à celui des végétaliens.

Note 2 : Bien que datant de 2000, donc un an avant la publication du changement des RE en RAE, les résultats n’ont pas été divisés par deux, car nous estimons que cela donnait une moyenne et des valeurs extrémales absurdes. Il n’est pas fait mention de l’évaluation des bêta-carotènes dans l’étude ou ses références. Il se pourrait donc que nous ayons tort et cette étude montrerait alors que presque tous les végétaliens sont gravement en manque de vitamine A avec seulement 35% de leurs apports quotidiens en moyenne.

5 – Les cas marginaux

Il n’existe qu’une dizaine de cas rares documentés sur ces 50 dernières années rapportant un problème en statut en vitamine A ou de conversion du bêta-carotène. Ces cas rares, notamment celui de l’étude [32], ne peuvent servir à affirmer quoi que ce soit pour la population générale, étant uniques à ce jour contrairement à ce qu’aimerait nous faire croire certains anti-véganes.

Il existe des cas exceptionnels chez qui le bêta-carotène semble être mal converti, ce qui amène un taux très élevé de bêta-carotène dans le sang, teint la peau en orange/jaune et induit une légère carence en vitamine A. On compte une poignée de cas sur le sujet depuis plusieurs décennies. Le niveau de certitude qu’on peut tirer de ce genre d’études est modéré. Une étude de cas datant de 1966[33], menée par D.E. Sharvill, parle d’une famille ayant un haut taux de bêta-carotène sanguin et occasionnellement un taux bas de vitamine A. Une étude de 1971[34], menée par le docteur D. S. MacLaren et B. Zekian, rapporte un cas de cécité pour cause de carence en vitamine A chez une jeune fille de 10 ans ayant un taux élevé de bêta-carotène sanguin : la complémentation en vitamine A préformée a guéri sa carence. Le cas d’une personne ayant également un très haut taux de bêta-carotène et une carence en vitamine A a été étudié plus récemment en 2007[32] par A. Lindqvist et ses collaborateurs, des mutations ont été identifiées et une diminution de 90% de la conversion a été observée in vitro. Cette étude est la seule à documenter un tel cas à ce jour. Les personnes ayant un lourd handicap génétique pour la conversion de bêta-carotène en vitamine A sont a priori très rares, puisqu’on compte au mieux une dizaine d’études de cas depuis 1966 à ce sujet. Pour anticiper l’argument selon lequel il y aurait eu beaucoup plus de cas semblables si les gens s’étaient tournés vers les carottes comme seule source de BC, saturant leur capacité à convertir et devenant déficients en vitamine A, nous faisons juste remarquer que tous les patients ayant ces mutations génétiques** avaient une carence en vitamine A et trop de bêta-carotène sanguin avec un régime traditionnel, c’est-à-dire riche/moyennement riche en vitamine A et modéré en bêta-carotène. Quoi qu’elles mangent, elles seront saturées en BC, car elles n’ont pas de bonne capacité à métaboliser le bêta-carotène. Seul un régime spécialement conçu pour être extrêmement pauvre en bêta-carotène leur permet de faire diminuer leur taux sanguin et le teint orangé de la peau. On notera qu’un taux élevé de bêta-carotène et un teint orangé ne présentent aucun risque contrairement à une carence en vitamine A. C’est pourquoi il est inutile de se demander « suis-je l’un de ces rares cas ? ». Si vous l’étiez, vous le sauriez probablement déjà à cause de divers problèmes médicaux liés à cette condition. Ces personnes exceptionnelles peuvent néanmoins toutes devenir végétaliennes en consommant des doses modérées de vitamine A végane qui ne présentent aucun risque tant qu’on respecte les recommandations. Il serait ridicule que ces cas rares servent d’arguments pour inférer que le végétalisme est dangereux, de même qu’il serait ridicule de se servir de l’existence des personnes allergiques au gluten pour inférer que la consommation de pain est dangereuse.

** Il pourrait s’agir d’autre chose que de mutations génétiques, sans exclure une combinaison de différents facteurs incluant une part de génétique. Aucun séquençage ADN des patients ni étude de mutation n’a été faite sur ces cas rares, à l’exception de l’étude[32] beaucoup plus récente en comparaison des autres.

Arguments en vrac

Carence dans les pays du tiers-monde : selon certains anti-véganes, les pays du tiers monde sont ravagés par les carences notamment en vitamine A à cause de leur manque de produits animaux. Pour diriger le lecteur curieux sur quelques pistes, l’équipe de F. Jalal (1998) a montré que l’ajout de gras et d’antiparasite au plat contenant du bêta-carotène permet d’améliorer le statut sanguin en vitamine A[35]. On peut alors questionner les initiatives comme celle de la création de riz doré si ce n’est pas de bêta-carotène dont ces pays ont besoin. Quand le régime standard d’un pays du tiers-monde fait 1 300 kcal avec peu de matières grasses et de protéines, qu’il est déficient en de nombreux micro-nutriments et infesté de parasites, prétendre qu’il leur suffirait de manger plus de produits animaux pour s’en sortir en éludant tous les problèmes de fond fait douter de l’honnêteté intellectuelle de la démarche.

Combinaison avec d’autres carences : d’autres carences en micronutriments, notamment en zinc, peuvent influencer négativement le taux de conversion du bêta-carotène en rétinol. Le zinc est un nutriment dont il est facile de manquer dans un régime végétalien mal planifié et certains végétaliens peuvent donc être concernés. Il serait pertinent de leur expliquer comment avoir un régime végétalien riche en zinc et en bêta-carotène plutôt que de s’en servir pour leur dire d’arrêter le végétalisme.

Dépendance de la dose de BC : une étude montre que lorsqu’on double la dose de bêta-carotène ingérée, la conversion n’augmente que de 36%, ce qui semble signifier que même si l’on mangeait beaucoup de BC, très peu serait absorbé[36]. Or, dans l’étude, il s’agit de doses en complément (donc conversion proche de 2:1) de 20 mg et 40 mg, représentant respectivement 1250% et 2500% des AJR. La pertinence de la diminution d’absorption d’un complément contenant 25 fois les apports journaliers recommandés par rapport à un autre qui contient 12 fois les AJR est contestable dans la perspective d’un régime normal où les doses ne sont ni émulsionnées dans l’huile ni égales à 12 ou 25 fois les apports recommandés.

Conclusion

Plusieurs études ont évalué la fréquence et l’importance de la diminution de la métabolisation du bêta-carotène et sa transformation en vitamine A. Nous avons vu que les sources végétales riches en bêta-carotène apportent les apports journaliers recommandés (AJR) en activités équivalentes en rétinol (RAE) pour des quantités relativement faibles (par exemple : 100 g de carotte crue), ce qui permet d’affirmer qu’il n’y a pas de raison de s’inquiéter des mutations discutées dans les parties 1 et 2 pourvu que l’on consomme régulièrement des sources végétales de bêta-carotène. Les détracteurs du végétalisme parlent de manière indifférenciée de « mauvais convertisseurs » sans jamais dire si cette mauvaise conversion relative est mauvaise dans l’absolu. Quand on aborde le sujet en comparant les apports des végétaliens aux AJR et quand on observe les études de cohortes sur le sujet, on s’aperçoit qu’il n’existe aucune preuve que de telles mutations induisent un risque de carence en vitamine A pour ces personnes. En réalité, aucune étude sur le sujet permettant d’affirmer l’inverse n’a été menée. Selon les études, les végétaliens ont des apports parfois limites, parfois des apports supérieurs aux AJR, mettant en évidence de grandes variations dans leurs habitudes alimentaires. De plus sans tenir compte de la préparation alimentaire, impossible de savoir quel est le réel facteur de conversion du bêta-carotène en vitamine A. Cela peut refléter un manque d’information des végétaliens en ce qui concerne la vitamine A ou bien une diffusion de l’information non-homogène, certains ayant plusieurs fois leur AJR tandis que d’autres n’en atteignent pas le quart. Les études sur le statut sanguin ne permettent pas de conclure que les végétaliens sont plus à risque de carences que les omnivores, les résultats étant bien au-dessus de la limite basse des intervalles de référence. Dans la dernière partie, nous avons répertorié plusieurs cas pathologiques pour lesquels une prise en charge clinique doit être faite. Ces cas marginaux, peu documentés, ne peuvent servir d’argument pour déconseiller un régime végétalien à la population générale. Pour conclure en trois mots : mangez des carottes !

Auteur & autrice : Guilhem Saiz & Charline Giroud

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